关于2018年开展打击欺诈骗取医疗保险基金行为的通知

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2018-06-10

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眉人社办发〔2018〕48号眉山市人力资源和社会保障局眉 山 市 公 安 局眉山市卫生和计划生育委员会关于2018年开展打击欺诈骗取医疗保险基金行为的通知各区(县)人力资源和社会保障局、公安局、卫生和计划生育委员会:  按照市人社局、公安局、卫计委《关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的通知》(眉人社发〔2018〕36号)要求,决定从今年起,在全市范围组织开展反医保欺诈行动,严厉打击医保欺诈犯罪行为。

现就本年度有关工作通知如下:  一、高度重视  医疗保险基金是老百姓的救命钱,其安全性关系着全市三百多万参保人员的合法权益,社会关注度高,一旦发生问题,负面效应大,影响恶劣。

各地要将其上升到维护国家和广大参保群众利益高度,充分认识骗取套取医保基金欺诈行为的危害性,要以高度的政治责任感和使命感,主动作为,各负其责,各司其职,采取有效措施,严厉打击,发现案件,从快查处,共同维护好基金运行安全,确保参保群众的合法权益免受侵害。

  二、任务分工  医保欺诈情况复杂、行为隐秘,监管、查处难度大,要实现有效治理,需各相关部门加强沟通,密切配合,联动打击,形成合力。

  (一)人社部门  1.市人社局负责,提请市审计局对彭山区医疗保险经办机构进行审计。 洪雅县人社局负责,提请洪雅县审计局对洪雅县医疗保险经办机构进行审计。 重点对医疗保险基金筹集、使用和管理情况进行专项审计调查,对发现的问题提出整改意见,并督促整改到位。   2.市人社局牵头,东坡区、青神县人社局配合,组织对东坡区、青神县医疗保险经办机构内控工作进行评估。

重点对各险种内控制度的建设和执行情况进行检查评估,包括组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制等五个方面,找出问题产生的原因,提出完善内部控制工作的意见和建议,并督促整改到位。

  3.市、区(县)人社局负责,组织本级医保经办机构、医保行政主管部门和劳动保障监察部门等,建立医疗保险经办机构问题处理会审制度,对发现的涉嫌欺诈骗取医疗保险基金行为实行先会审,形成一致意见后,再依法移送行政部门作出行政处理处罚。   4.市、区(县)人社局牵头,依据《眉山市查处和防范社会保险欺诈工作联席会议制度》,于今年6月底前全部建立社会保险联席会议制度。 同时要定期召开查处和防范社会保险欺诈联席会议,并设立联络员,加强工作层面的协调配合,将联席会议常态化、制度化。   5.市、区(县)人社局负责,对发现的涉嫌欺诈骗取医疗保险基金行为,要及时成立调查组,认真调查取证,依法作出行政处理、处罚决定,或提请卫计、药监等部门依法处理,达到移送标准的,要按照《关于做好全市医疗保险基金欺诈案件查处和移送工作的通知》(眉人社发〔2017〕54号)要求,及时向公安机关移送。

  6.市、区(县)人社局负责,本级劳动保障监察部门具体实施,根据人社部《重大劳动保障违法行为社会公布办法》,按季度向社会公开欺诈骗取医疗保险基金典型案件和对定点医疗服务机构行政处罚情况。

  7.市、区(县)人社局牵头,本级医保经办机构、劳动保障监察部门具体实施,与当地人民银行签订协议,将定点服务机构的行政处理、处罚情况,纳入人民银行、发改、工商等部门建立的企业信用数据库,实施联合惩戒,加大违规成本。

  8.市、区(县)人社局负责,本级医保经办机构具体实施,依据人社部社保中心《社会保险经办机构内部控制评估办法》,对内控制度开展自查,并配合做好省医保局和市人社局对内控制度的审查和评估,并就发现的问题进行整改,切实落实内控制度。   9.市人社局负责,市医保局具体实施,将医疗“三监管”内容和年度检查发现的突出问题纳入医疗服务协议监管内容,并积极参与卫计、药监部门联动,共享定点医药机构药品进销存数据、处罚情况等信息,同步进行医保违约处理。   10.市人社局牵头,会同市卫计委、市食药监局、本级医保经办机构和市人社信息中心,进一步完善监控规则,将智能监控与驻院代表现场监督检查有机结合,切实提高智能监管效率。

筛选1至2家三级医疗机构进行定点医疗机构诊疗和用药原始数据实时上传试点工作,逐步实现智能审核监控系统对医疗服务行为的全程监控。

  11.市、区(县)人社局负责,本级医保经办机构具体实施,组织开展定点医疗机构履约情况检查,包括对定点零售药店特殊疾病门诊服务和36种谈判药品使用情况专项检查,并对检查发现的突出问题,通过提高收取违约金倍数、暂停(终止)服务协议、移送司法机关等违约处理方式,增大定点医药机构违约成本。

同时进一步健全我市定点医药机构年度综合评估细则,落实定点医药机构退出机制。

  (二)公安部门  1.市、区(县)公安局负责,建立社会保险欺诈案件挂牌督办机制,建立公安与人社部门双方协作机制。 公安部门积极协助人社部门做好业务培训、案例分析等工作,帮助人社部门提高案件查办质量,人社部门及时提供社保政策和线索等。   2.市、区(县)公安局负责,加大打击欺诈骗取医疗保险基金力度,对人社部门移送或群众举报的涉嫌医保欺诈案件线索开展调查,对符合立案条件的,如实立案,及时侦查,查明事实。   (三)卫生计生部门  1.市、区(县)卫生计生部门负责,会同人社部门、医保经办机构联合建立定点医疗机构和医务人员诚信档案,制定并细化诚信情况与定点医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩的措施。

对受过处理、处罚的医疗服务机构或个人要重点监控。

  2.市、区(县)卫生计生部门负责,会同人社部门、医保经办机构联合建立打击欺诈骗保工作信息共享机制,实现医疗保险行政处理、处罚情况和医疗“三监管”处理、处罚情况及时共享,并纳入双方联动处罚范围。

  (四)其他联席会议成员单位  依据《眉山市查处和防范社会保险欺诈工作联席会议制度》,按照职责分工做好有关工作。 眉山市人力资源和社会保障局眉 山 市 公 安 局眉山市卫生和计划生育委员会2018年5月17日。